權威專家解讀《中國嬰兒輕中度非 IgE 介導的牛奶蛋白過敏診斷和營養干預指南》

寶寶過敏一直是讓家庭和社會困擾的問題。在0-3歲嬰幼兒中，最常見的是食物過敏，其中以牛奶蛋白過敏為主。

根據免疫機制劃分，牛奶蛋白過敏可以分為IgE介導和非IgE介導。目前我國已有多項牛奶蛋白過敏的專家共識，但這些共識均未對IgE和非IgE介導的牛奶蛋白過敏進行區分。鑒于兩者在發病機制、臨床表現、診斷和干預方面存在明顯差異，且嬰兒時期非IgE介導的牛奶蛋白過敏更為常見，故中華預防醫學會過敏病預防與控制專業委員會（專委會）組織兒科消化、過敏/免疫、皮膚、營養和兒童保健專業專家，針對非IgE介導的牛奶蛋白過敏類型、臨床特征、診斷和營養干預，參考國際指南并結合我國臨床實踐制定了《中國嬰兒輕中度非IgE介導的牛奶蛋白過敏診斷和營養干預指南》（《指南》）。為便于基層醫師理解和實踐，特邀四位委員會專家對本指南進行了權威解讀。

《指南》有助于臨床醫生對輕中度非 IgE 介導的牛奶蛋白過敏的識別和診治

武漢大學中南醫院過敏反應科主任醫師劉光輝教授指出，我國食物過敏的發病率近年來急劇上升，而嬰幼兒時期尤其是母乳喂養寶寶的牛奶蛋白過敏較多，以非IgE介導為主。然而，非IgE介導的牛奶蛋白過敏（non-IgE-CMPA）在進食后出現癥狀的時間不固定且較長，加之缺乏實驗室輔助診斷指標，最終都須通過膳食回避和口服試驗激發來確診，加重了早期識別和準確診斷的難度，基層醫生掌握起來也存在諸多困難。不僅如此，目前我國兒科過敏專科醫生相對較少，患兒多分散在呼吸科、兒保科、消化科以及皮膚科等科室進行診治。但由于非IgE介導的牛奶蛋白過敏的臨床表現可累及多個器官系統，如胃腸道、皮膚和呼吸系統，因此，存在漏診、誤診、干預處理不當或過度并存的情況，導致對不同患兒的診斷程序、干預措施及預后等存在巨大差異。

與既往指南不同，本《指南》特別針對非IgE介導的牛奶蛋白過敏，在參考了國際指南和結合了我國患兒特點和臨床實踐后，在臨床特征、診斷和營養干預方面提出了7大類42條建議，細化清晰、通俗易懂、實操性強，利于學習推廣。《指南》的制定有助于進一步規范嬰兒非IgE介導牛奶蛋白過敏的營養干預，提高臨床醫生對其的識別和診治能力，做到對過敏的早期預防、早期干預，并達到控制嬰幼兒過敏性疾病及其合并癥的發生。

《指南》對“序貫喂養”時間及配方選擇做出明確建議

上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心主任醫師陳同辛教授談到，本《指南》引入了“序貫管理”（“序貫”）的概念，即使用不同水解程度的牛奶蛋白配方對過敏患兒的替代喂養進行序貫承接。傳統的“序貫”概念存在誤區，即在牛奶蛋白干預的過程中，沒有明確在什么時間點進行配方轉換，且存在建議的不統一。鑒于此，本《指南》對“序貫管理”的時間點和配方選擇上，做出明確建議：1）在膳食回避的２-６周、或全程管理的6個月后，可以進行“序貫”的激發試驗。２）“序貫”的激發試驗，建議可直接用部分水解配方進行。如果患兒能耐受，部分水解配方可視為普通配方繼續喂養；也可以在能耐受部分水解配方激發的基礎上，再進行整蛋白配方的激發。這樣就能避免這部分寶寶長期持續使用氨基酸或深度水解配方。將部分水解配方引入“序貫”喂養，實用性強、易于操作，使患兒較快、且更為安全地在過敏癥狀改善之后恢復正常喂養。

《指南》指出選擇有循證依據的部分水解配方可預防過敏，牛奶梯度喂養可助力寶寶恢復健康飲食

上海交通大學醫學院附屬新華醫院發育行為兒童保健科主任醫師盛曉陽教授提出，在過敏預防上，WHO建議0-6月齡間純母乳喂養，隨后在繼續母乳喂養的基礎上添加輔食。當不能母乳喂養或母乳不足時，過敏高風險的嬰兒建議選擇有循證依據的部分水解配方預防過敏。雖然部分水解配方在過敏預防的研究中存在一定爭議，但從2020年德國嬰兒營養干預（Germany infant nutrition intervention，GINI）研究公布的20年隨訪結果看，部分水解配方仍然有預防特應性皮炎的作用，遠期也可降低呼吸道過敏的風險。因此，在選擇部分水解蛋白配方來預防過敏時，一定要注意是否有針對該配方的循證依據來支持其效果。

《指南》指出，牛奶蛋白過敏寶寶的輔食添加一定要在胃腸癥狀得到良好控制的基礎上進行，在輔食添加時，依“牛奶蛋白梯度引入”實例，并結合中國嬰兒奶制品選擇習慣，逐漸引入牛奶蛋白，以誘導免疫耐受，使寶寶盡早恢復正常飲食。輕中度non-IgE-CMPA嬰兒可在家庭中進行牛奶蛋白的再引入，建議在寶寶能夠耐受部分水解配方之后，從含有少量牛奶蛋白的烘培類餅干開始（1塊餅干約含1mL牛奶，從小半塊至1整塊），逐漸過渡到含有較多牛奶蛋白的烘培食品（如松餅），再過渡到奶酪（經過長時間發酵的熟制奶酪）、酸奶，最后到巴氏消毒的牛奶，少量逐步的引入，持續、規律的攝入多樣化的食物。

《指南》制定出符合中國特色的non-IgE-CMPA 與嬰兒功能性胃腸病的相關性評分

首都醫科大學附屬北京兒童醫院消化內科主任徐樨巍教授指出，non-IgE-CMPA癥狀主要表現為消化和皮膚為主的癥狀，包括腹瀉，便秘等。而功能性胃腸病在嬰兒期常見，癥狀主要包括嬰兒腸痙攣（表現為哭鬧和易激惹）、胃食管反流和便秘等。因這兩種病癥不僅都多發于嬰幼兒期，且在臨床表現上存在重合，故在判斷功能性胃腸病的癥狀是否與 CMPA 有關時存在著一定困難。

鑒于此，本《指南》基于中國的臨床觀察與實踐，對歐洲CoMiSS評分作出改良，推出“non-IgE-CMPA 與嬰兒功能性胃腸病的相關性評分”（“評分”），在嬰兒確認具有功能性胃腸病表現的基礎上，通過判斷是否伴有腹瀉、血便、特異性皮炎和呼吸道癥狀來進行評分。建議具有功能性胃腸病癥狀的嬰兒，評分在達到４分或以上才能考慮與CMPA的相關性，當然最終的診斷仍以膳食回避與口服食物激發的結果為準。

此次《指南》的正式發布，為醫生提供更多臨床實戰及詢證依據的同時，也推動了兒童過敏診療和營養干預再上一個臺階，從而為更多的中國過敏兒童能夠獲得更好的醫療服務提供了有力的支持。

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